Príloha 
Žiadosť vyplňte veľkými písmenami.

Žiadosť

o voľbu poštou
pre voľby do Národnej rady Slovenskej republiky v roku 2010

......................................................................
(adresa obecného /mestského, miestneho/ úradu)

Podľa   § 35 ods. 1   zákona   č. 333/2004 Z.z.   o voľbách  do  Národnej rady Slovenskej republiky  žiadam o voľbu poštou pre voľby do Národnej rady Slovenskej republiky v roku 2010 a o zaslanie hlasovacích lístkov a obálok na adresu:

Meno:		

Priezvisko:		

Rodné priezvisko:		

Rodné číslo:		
Ulica:		

Číslo domu:		

Obec:		

PSČ:		

Štát:		

V				

Dátum:			
Podpis: