Príloha
Žiadosť vyplňte veľkými písmenami.

Žiadosť
o zapísanie do osobitného zoznamu voličov 
pre voľby do Národnej rady Slovenskej republiky v roku 2010

Miestny úrad 
mestskej časti Bratislava-Petržalka organizačné oddelenie
Kutlíkova 17
B R A T I S L A V A

Podľa § 10 ods. 3  zákona  č. 333/2004 Z.z. o voľbách do Národnej rady Slovenskej republiky žiadam o zapísanie do osobitného zoznamu voličov pre voľby do Národnej rady Slovenskej republiky v roku 2010 a o zaslanie hlasovacích lístkov a obálok na moju adresu:

Meno:		

Priezvisko:		

Rodné priezvisko:		

Rodné číslo: 
(ak nebolo pridelené dátum narodenia)		

Ulica:		

Číslo domu:		

Obec:		

PSČ:		

Štát:		

Prílohy:
-	čestné vyhlásenie
-	fotokópia dokladu 

V				

Dátum:			
Podpis: